STF estabelece critérios para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS.

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7.265, decidiu que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ação questionava a validade da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), com o intuito de estabelecer parâmetros para a cobertura de procedimentos fora do Rol de Procedimentos da ANS.

Com o julgamento, o STF fixou cinco critérios objetivos que devem ser observados para que haja cobertura obrigatória pelos planos de saúde:

• o tratamento deve ser indicado por profissional habilitado, médico ou odontólogo responsável pelo paciente;
• não pode ter sido expressamente recusado pela ANS, nem estar em processo de avaliação para inclusão no rol;
• não deve existir alternativa terapêutica eficaz disponível entre os procedimentos já listados pela ANS;
• é necessário apresentar comprovação científica de eficácia e segurança;
• o procedimento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Além disso, o STF determinou que o Poder Judiciário, ao analisar pedidos de cobertura de procedimentos não constantes do rol, deverá verificar não apenas o cumprimento dos critérios técnicos estabelecidos, mas também a existência de negativa injustificada, demora excessiva ou omissão da operadora quanto à autorização do tratamento.

Com base nesses parâmetros, o Rol da ANS permanece de natureza taxativa, porém com flexibilizações, admitindo exceções quando demonstrado o cumprimento dos critérios estabelecidos pela Corte. Assim, a decisão do Supremo Tribunal Federal ratificou o entendimento anteriormente firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que já reconhecia a possibilidade de cobertura de procedimentos e eventos não previstos no rol, desde que analisados caso a caso, conforme os parâmetros fixados pela Lei nº 14.454/2022.

Dessa forma, as diretrizes estabelecidas pelo STF buscam harmonizar as responsabilidades entre os sistemas público e privado de saúde, prevenindo que as operadoras sejam compelidas a custear procedimentos sem respaldo científico adequado ou em condições mais onerosas.

A área de Direito Regulatório e Energias está à disposição para esclarecer quaisquer dúvidas sobre o tema.

Conteúdo produzido por

Adriano Huland, Lorenna Barros, Priscila Farias e Letícia Silva